序 号 1 2 3 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 2 1 2 2 4 4 100 2 3 1 4 1 1 4 3 75 3 ＜6 4 1 2 2 100 4 +10,-20 2 -7 7 3 3 100 5 15 7 11 16 4 4 3 75 6 +2,-5 2 2 1 -4 4 4 100 7 8 9 91.67 合格 年 月 日 年 月 日 技术负责人： 质检员： 填表人： 2009年7月4日 承包 单位 自评 意见 平均 合格率 （%） 项目负责人： 监理工程师： 评定 等级 符合设计及规范要求 监理 意见 支承面高程 悬浇各梁段底面高程 预埋件 预留孔洞 表面平整度 垂直度 模内尺寸 轴线位移 应 检 点 数 合 格 点 数 合 格 率 % 相邻两板表面高低差 序号 实 测 项 目 规定值或 允许偏差 (mm) 实 测 值 或 实 测 偏 差 值