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江苏省建筑施工企业管理人员
安全生产考核考试报名申请表
姓名 性别 出生年月
近期免冠
一寸彩色照片
身份证编号
岗位职务 任职时间
专业技术职称 文化程度
人员类别 申请类别
参加工作时间
管 理工作 年
限
资格证书名称 证书编号
资格证书核发机关 发证日期
所在企业名称
资质类别与等级 联系电话
详细通讯地址 邮政编码
电子信箱地址
工作简历
聘用(任)起止时间 工作单位 岗位职务
最近 3年
接受年度
安全教育
培训情况
年份 学习内容 学时 考核情况
最近 3年
职 责 范 围
内 事 故 情
况
我已经仔细核对所填写的内容,保证所填的信息准确、真实。对因提供有关信
息不实所造成的后果,本人自愿承担相应的后果。
本人签字:年月日
附件 2
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企
业
审
核
情
况
1、基本条件审查结论:
2、真实性复核结论:
3、安全生产管理能力考核结论:
最终审核结论:
考核