附件 2 江西省危险废物经营许可证申请表 填报日期： 年 月 日 申 请 单 位 情 况 单位名称（章）： 注册地址： 注册资金 企业代码 环评审批、设施验收 部门、时间 法定代表人 电话 办理联系人 电话 传真 经营场所地址： 申请类别： □ 新申请 □ 延续 □ 变更（事项： ） 危险废物经营方式： □ 收集 □ 贮存 □处置 □ 利用 危险废物名称、编号 经营规模（吨 /年） 危险废物名称、编号 经营规模（吨 / 年） 提交材料清单： □ 申请报告； □ 危险废物经营许可证申请表； □ 3 名以上环境工程专业或者相关专业中级以上职称技术人员相关职称证、 3 年以上固体废物污 染治理经历证明； □ 符合危险货物运输规定及安全要求的证明； □ 符合条件的包装工具文字（图片）说明，符合条件的贮存设施、设备文字（图片）说明； □ 符合条件的处置设施、设备和配套污染防治设施的文字（表格或图