专业学位硕士研究生校外导师申请表 研究生部制表 申 请 人 姓 名 ： 工 作 单 位 ： 专业学位类别 (领域 )： 聘 任 学 院 ： 申 请 日 期 ： 1 姓 名 性别 出生年月 工作单位 专业技术 职 称 行政职务 最后学历 国内（学历层次、毕业时间、学校、专业） ： 国外（学历层次、毕业时间、学校、专业） ： 最高学位 国内（学位层次、授予时间、授予单位） ： 国外（学位层次、授予时间和授予单位） ： 办公电话 移动电话 E - m a i l （常用） 通讯地址 现从事专业与研究 方向 申请专业（领域） 及研究方向 主要学习和工作经历（自大学开始填起） 自何年何月 至何年何月 学习和工作单位 证明人 2 发表学术论文和出版学术专著情况 序 号 名称 发表时间 刊物名称、 卷、期、页 级别 本人署名 次 序 1 2 3 4 5 鉴定的科研成果、标准、专利等情况