河 北 金 隆 水 泥 集 团 有 限 公 司 “ 4 · 2 3 ” 事 故 调 查 报 告 2013年 4月 23日，河北金隆水泥集团有限公司发生一起生产安 全事故。造成一人死亡、一人轻微伤，直接经济损失 60余万元。 事故发生后，河北金隆水泥集团有限公司在规定时间内上报有关 部门。 2013年 4月 24日，县政府成立了由安监、公安、纪检和工会 组成的事故调查组。调查组经过调查取证和分析认定了事故发生的原 因和责任者，提出了处理建议和防范措施。现报告如下： 一、事故发生单位概况 二、事故发生经过和事故救援情况 三、事故发生的原因和事故性质 （一）事故发生的原因 1、直接原因： 《河北金隆水泥集团有限公司安全操作规程》 38.3.5 “设备维修 和处理临时事故，必须执行拉闸挂牌、监护制度。工作完毕，确认不 影响设备和人身安全时，才能启动设备”。维修人员张钊（死者）和 张柱没有按照安全操