消火栓试射试验记录 项目专业监理工程师 （建设单位项目专业负责人）签名： 施工单位检测调试负责人 监理（建设）单位 施工单位 专业工长 专业质检员 施工班组长 试验前系统、组件、器具的检查情况和试射方法、程序、过程状态变化等说明： 综合评价结论 /备注 测试计量器具（仪表、仪器）及其附属设备（器具）的名称 /型号、规格 /量程 /分辨精度 /出厂编号 /制造 厂商 /其他要素： 试射消火栓的 位置 /编号 规范或设计 要求的充实 水柱长度 （m） 试射实测 充实水柱 长度（m） 试射结果 （符合 /不符 合要求） 试射消火栓的 位置 /编号 规范或设计 要求的充实 水柱长度 （m） 试射实测充实 水柱长度 （m） 试射结果 （符合 /不符 合要求） 施工依据 文件名称及编号 质量验收依据 文件名称及编号 检测日期: 年 月 日 至 年 月 日 分部 /子分部