液压电梯监督检验自检记录 （参考模板） 设备注册代码 使用单位名称 设备安装地址 使用单位设备编号 施工单位 施工单位责任人 检验人员 检验日期 年 月 日 北京市东城区特种设备检测所制 第 2 页 共 17 页 填写说明 一、填写要求 1、本记录适用于液压电梯的修理、改造监督检验。 2、自检实施单位对记录中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，表格中需要签字的施工单位负责 人或授权人（须有授权书） 、施工人员、检查人员须由本人签字，不准代签。施工人员、检查人员必须持 相关“特种设备作业人员”证书并在有效期内。 3、应使用钢笔或签字笔填写，不得使用铅笔、圆珠笔，如遇记录错误确需更改时，应采用 单杠划去原始 数据，在旁边写上更改后数据，加盖或签上更改人的印章或姓名。 4、“检查结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据或技术处理后数据，有最大、最小值要求的要 分别填写实测最大、最小值；无数