表 :A4.03 混凝土试块试验委托书 工程编号： 工程名称 兴合小区 13#楼 委托编号 委托单位 辽源市信德建筑公司 委托日期 施工单位 辽源市信德建筑公司 试验编号 检测项目 抗压 试件尺寸 mm 150*150*150 设计强度等级及抗渗、 抗冻等级 C20 养护条件 标养 制作日期 坍落度（稠度） mm 30-50 代表数量 m3 50 工程部位 层 17-33 轴 材料名称及配合比（质量比） 水泥 品种 水泥用量 kg/m 3 水 泥 砂 石 外加剂 掺合料 水 PC32.5 315 1 2.13 3.78 0.56 执行标准 GB/T50081-2002 试样状态 报告领取方式 自取 邮寄 商定完成时间 年 月 日 送样单位：（章） 见证单位：（章） 见证人： 取样人： 电 话： 检测单位： 电话： 检测费： 接收人： 接收日期： 注：委托编号、试验编号和试件状