附表 1 创建安全文明示范工程申请表 工程名称 工程量 （万元） 面积（㎡） 层数 施工许可 证编号 工程地址 工程基本情况简述： 创建单位自评意见： （盖章） 年 月 日 建设单位意见： （盖章） 年 月 日 监理单位意见： （盖章） 年 月 日 市州建设行政主管部门（建设 工程安全生产监督机构） 意见： （盖章） 年 月 日 本表一式三份，市州建设行政主管部门（工程安全监督机构） 、施工单位各一份； 另一份当该项目报“示范工程”时作为附件上报。 附表 2 创建湖南省安全文明示范工程检查评分表 （创建申报） 工程名称 施工单位 一 保 证 项 目 检查情况 1、申报条件符合本办法第五条规定。 2、工程项目按 《建筑施工企业施工安全质量标准化工作导则》 规定， 制定项目安全生产规章制度。 3、明确分包单位的安全生产责任。 4、现场专职安全管理人员实际配备符合规定要求。 5、施工组织设计