特殊工种作业人员岗位安全资格证书申请表
工作单位 (盖章 )
姓名 孙迎春 性别 男 出生年月 1985.1.16
近期一寸
彩色照片
学历 高中 工种 塔吊司机
从事本工
种工作年限
8
身份证号 370611198501160013 联系电话 15063823993
单位名称 福山建安二十三处 联系手机
单位住址 烟台市福山区福海路 998号
内
科
血压 : 医师意见
签字
年 月 日
听力 左耳 右耳 医院盖章
(压照片 )
体检结论 :
医院领导
签 字:
年 月 日
心脏 :
眼
科
祼视 左眼
右眼
肺腑 :
矫视 左眼
右眼
肝脏 :
辨色力 医师签字
年 月 日
脾脏 :
眼底
贴身份证复印件处 : 审核意见 :
审核人 :
年 月 日
注: 1 、第 1栏内容填写均用小四号字打印。
2 、必须用一年内所照的一寸彩色照片。