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特种设备使用登记表
登记类别:
设 备
基 本
情况
设备种类 设备类别
设备品种 产品名称
设备代码 型号(规格)
设计使用年限 设计单位名称
制造单位名称 施工单位名称
监督检验机构名称 型式试验机构名称
设 备
使 用
情况
使用单位名称
使用单位地址
使用单位统一社会
信用代码
邮政编码
单位内编号 设备使用地点
投入使用日期 年 月 日 单位固定电话
安全管理员 移动电话
产权单位名称
产权单位统一社会
信用代码
联系电话
设 备
检 验
情况
检验机构名称
检验类别 检验报告编号
检验日期 检验结论
下次检验日期
在此申明:所申报的内容真实;在使用过程中,将严格执行《中华人民共和国特种设备
安全法》及相关规定,并且接受特种设备安全监督管理部门的监督管理。
附:产品数据表
使用单位填表人员: 日期:
(使用单位公章)
使用单位安全管理人员: 日期: 年 月 日
说明:
登