编号: _____________
建设项目环境影响登记表
(试 行)
项目名称: ____________________________
建设单位 (盖章 ) :______________________
编制日期: 年 月 日
国家环境保护总局制
项目名称
建设单位
法人代表 联系人
通讯地址 省(自治区、直辖市)
联系电话 传 真 邮政编码 450001
建设地点
建设性质 新建□改扩建□技改□ 行业类别及代码
占地面积 (m
2
) 使用面积 (m
2
)
总投资(万元) 环保投资 (万元) 投资比例
预计投产日期 年 月 预计年工作日 天
一、项目内容及规模
二、原辅材料(包括名称、用量)及主要设备规格、数量(包括锅炉、发电机等)
三、水及能源消耗量
名 称 消 耗 量 名 称 消 耗 量
水(吨 /年) 燃油(吨 /年)
电(度 /年) 燃气(标立方米)
燃煤(吨