1
产品编号:
电动葫芦改造重大维修
施工自检记录
工程名称 :
设备名称 :
施工单位 : (盖章)
施工起止日期 :
开工告知号 :
施工单位质量体系受控号:
2
施工单位
安装改造维修许可
证编号(或受理号)
施工单位负责人
施工单位联系人 施工单位联系电话
使用单位
使用单位地址
使用单位联系人 使用单位联系电话
使用单位邮政编码
使用单位
安全管理人员
起重机械施工地点
制造单位
制造许可证编号(型式试验备案公告号)
取证样机 □是 、□否 设备类别
设备品种 规格型号
设备代码 制造日期
产品编号 额定起重量 t
起升速度 m/min 工作级别
小车速度 m/min 起升高度 m
施工类别
(□移装、 □改造、
□重大维修)
施工告知日期
工作环境 露天□;非露天□;有毒□;高温□;粉尘□;其它适用场合□
检验
结论
(施工单位检验专用章)
签发日期: 年 月 日
检验