自检报告编号： 电梯安装自检报告 使 用 单 位 ： 施 工 类 别 ： 施 工 单 位 ： 检 验 日 期 ： 共 8 页 第 1页 注 意 事 项 1. 本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》 （TSG T7001-2009）制定，适用于电梯安装、改造、重大维修自检。 2. 本报告应当由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹应当工 整，修改及有空白项无效。 3. 本报告无制造单位及使用单位公章无效。 4. 本报告一式三份，由检验机构、施工单位和使用单位分别保存。 共 8 页 第 2页 电梯安装自检报告 报告编号： 自检记录编号 制造单位 产品编号 制造日期 施工单位 施工单位许可证编号 施工类别 安装地点 型号 使用单位 维护保养单位 设备 技术 参数 额定载重量 kg 额定速度 m/s 层站数 层 站 控制方式 检验 依据 《电梯监督检验和定期检验规