电梯定期检验申请单
使用单位名称 (公章 ) 组织机构代码
使用单位地址 所属区县
使用单位联系人 联系电话
维保单位名称 资质证号
维保单位联系人 手机 / 固话
收费通知单号 缴费日期 报检台数
申请定期检验设备明细表(可另附表,共 页)
注册代码 使用登记编号
电梯类型
(有无机
房)
层站门 /
提升高度
(扶)
内部编号
到期
日期
限速器
是否检
验
接收意见
存在如下问题,请予整改或确认:
接收人员: 报检人员: 日期:
符合要求或相关问题已整改,确认接收。
接收人员: 日期:
注:本申请单一式两份,申请单位和特检院各执一份。