附件 电梯定期检验申请表
使用单位 (公章 ):
申请时间: 年 月 日 约 检 时 间: 年 月 日
使用地点
使用单位
联 系 人
联 系
电 话
维保单位
维保单位
报 检 人
联系人
及电话
设 备 信 息 表
类 别 注 册 代 码 型 号
额定
速度
载重量
倾斜角度
层 /站
提升高度
台
数
□电 梯
□液压梯
□杂物梯
□扶 梯
□人行道
□电 梯
□液压梯
□杂物梯
□扶 梯
□人行道
□电 梯
□液压梯
□杂物梯
□扶 梯
□人行道
□电 梯
□液压梯
□杂物梯
□扶 梯
□人行道
报检时须提供以下资料:
1、有效的维修保养合同复印件 2、《特种设备安装改造维修许可证》复印件 3、自检报告
填写说明:
1、此表填写时,每个项目须如实填写,字迹清楚,使用单位须盖公章。
2、选择电梯类别,同型号同参数设备可填写在同一行,注册代码须分别填写。
3、报检地址:南京市中山北路