曳引式驱动电梯年度自检报告 （有机房） 使用单位： 注册代码： 自检日期： 设备名称 使用登记编号 使用单位 注册代码 设备使用地点 使用单位代码 使用单位设备编号 安全管理人员 制造日期 制造单位 规格型号 产品编号 维护保养单位 维保电话 自检日期 额定载重量 kg 额定速度 m/s 层 站 数 层 站 门 控制方式 维护保养单位级别 有效期 范围 使用单位联系人 联系电话 应急救援电话 填写说明及注意事项 1、本报告依据 TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》和 TSG T5001-2009《电梯使用管理与日常维护保养规则 》制定，适用于有 (无)机房曳引驱动电梯（防 爆电梯、消防员电梯、杂物电梯除外）的定期检验。 2、本报告的自检内容、要求、方法及维保单位自行检验检查 (以下简称”自检” )依据均符 合国家质量监督检验检疫总局颁布的 TSG