XX 省特种设备安全检测研究中心 特种设备安全技术监督检验申请表 申请单位名称 邮编 地址 联系人 电话 检验 类别 验收检验 自检合格日期 定期检验 使用证到期日期 电梯 : 台 扶梯： 台 简梯： 台 申报资料： 一、 检验（安装、大修、改造、事故设备、 停用一年以上） 提供本页后第一条所列资料要求； 二、 定期年度检验： 提供本页后第二条所列资料要求； 提供维保单位的维修、保养记录； 电梯运行管理规章制度； 电梯钥匙使用保管制度； 申请单位签（章）： 日期： 安装大修改造 维保单位： 资质证号： 电 话： 联 系 人： 安装大修改造 维保单位签（章）： 日期： 检验室名称 电梯室 拟安排检验日期 年 月 日 收表人 收表日期 年 月 日 特检部门意见： 室主任签字： 日期： 1、监督检验机构收到本表后必须在申请表上签字认可若条件满足必须在 10个工 作日内安排检验。 2、申报检验单位