电 梯 检 验 申 请 单 舟山市特种设备检测中心 ： 我单位的下列特种设备将（安装）到检验周期，请安排检验 。 申请单位 （盖章） 通信地址 申 请 人 邮 编 联系电话 安装位置 （或编号） 设备名称 数量（台） 设备型号 及数量 维保单位 确认内容 1，轿箱超载报警情况（如实填写“正常”或“无效” 、“无此项”等） 2，空载、半载、满载运行情况（如实填写“正常”或“无效”等） 试验人员签字： 维保单位（盖章）： 年 月 日 设备检验性 质 □ 定期检验；□ 验收检验； □ 监督检验；□ 委托检验 要求检验日 期 年 月 日 至 月 日 受 理 人 受 理 日 期 备 注 说明：①在用特种设备应在安全检验合格有效期届满前一个月提出申请；新安装特种设备应在安装结束、 自检合格前一周提出申请。②“设备型号及数量”栏在同时申请多台设备检验时分别填写各种型号的设备 及数量。③无须填写的栏目以“