见证取样送检委托书 工程名称：长沙市公共卫生中心 2012 年 3月 23日 产品（含砼、砂浆试块及焊接件等）名称：砂浆试块 试验项目：常规 规格型号 M7.5 M5.0 出厂批（炉、编）号 进场批量（吨、个、件） 有无出厂质量证明书 出厂质量等级 混合砂浆 混合砂浆 出厂日期 (成型日期 ) 2012.2.24 2012.2.24 生产厂名 供应商名 样品编号 代表部位 （层次、轴线） 1-1 至 2-2 轴十层砌体 1-1 至 2-2 轴十层砌体 样品重量 样品单件数 1 组 1 组 取样人签名 见证人签名 收样人签名 施工单位 : 湖南东方红建设集团有限公司 检测单位：湖南五力检测有限公司 电话： 电话： 取样说明： 监理（建设）项目部（章） 年 月 日 注： 1、本委托书一式三份，监理（建设） 、施工、检测各一份； 2、施工单位应将本委托书及其检测试验报 告一并归档； 3、见证