委托单 编号: KTLC/F2-10 :01
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深圳市金众工程检验有检测限公司
砌筑砂浆配合比设计委托单
委托编号: MP200 — □ 有见证送检 □ 有见证自检 □ 普通送检
见证人单位 见证人卡号 见证人签名
委 托 单 位 委托人 联系电话
工 程 名 称 检验依据 JGJ98-2000
样品处理意见 □ 委托我公司处理 □ 留样 天 □ 试样取回
样 品 编 号 工程部位 砂浆种类 强度等级 稠度(mm) 其他要求
□水泥砂浆
□水泥混合砂浆
□水泥砂浆
□水泥混合砂浆
□水泥砂浆
□水泥混合砂浆
所用原材料 产地、厂名、牌号 品种、规格、强度等级 原材料委托编号 备 注
水泥 SN
砂 SI
掺合料
外加剂
样品状态 □正常 □异常 异常情况描述:
收样人 收样日期 200 年 月 日
说明: 1、委托单位填写粗线框内的栏目,对所填写内容负责,保证