附表 1： 受理编号 : 许可证号： 安徽省医疗器械经营企业许可证（ ）申请表 （办证、变更、换证、补证、注销） 企 业 名 称： 法定代表人 ： 企业负责人 : 填 报 日 期 : 安徽省食品药品监督管理局制 企业基本情况 企业名称 企业性质 注册地址 经营面积 ㎡ 仓库地址 仓库面积 ㎡ 法定代表人 学历或职称 企业负责人 学历或职称 质量负责人 身份证号 所学专业 学历、职称 职工总人数 技术人员数 企业联系人 固定电话 移动电话 专营或兼营 专营 □ 兼营 □ 注册资本 万元 法定代表人 签字 年 月 日 企业盖章 年 月 日 申 请 事 项 （仅用于换证、变更、补证、注销，按需求填写） 一、申请换证内容 原许可证号 皖 号