苏州工业园区医疗保险门诊特定项目申请表 姓名 性别 个人编号 身份证号码 联系电话 人员类别 社会保险（公积金）□ 机关事业□ 改革改制□ 城镇居民□ 被征地居民□ 门诊特定 项目 □高血压 II 、 III 期 （限被征地居民申请） □糖尿病 （限被征地居民申请） □尿毒症透析 □器官移植后抗排异药物治疗 □恶性肿瘤放化疗 □血友病 □再生障碍性贫血 □重症精神病 □白内障 □家庭病床 □系统性红斑狼疮 □严重冠心病（心肌梗死型） □癫痫 □强直性脊柱炎 □类风湿性关节炎 □帕金森综合症 □慢性阻塞性肺疾病 □炎症性肠病（克罗恩病） □炎症性肠病（溃疡性结肠炎） 诊断医院 诊断 依据 经治医师签名 主任医师签名 医院意见（盖章） 年 月 日 苏州工业园区社会保险基金和 公积金管理中心意见（盖章） 年 月 日 说明 : 1 、本表供参保人员办理门诊特定项目诊断认定时填写， 经具有诊断认定