建设工程项目安全监督检查登记表 工程名称 工程地址 施工单位 资质等级 安全生产 许可证号 监理单位 资质等级 建设单位 设计单位 工程类别 1、住宅；2、公共建筑（商店、展览馆、宾馆、酒店、体育场馆、车站、港口、机场大厅、剧院、 办公场所、医院、学校、幼儿园、）；3、工业建筑； 4、市政工程（道排、桥梁、隧道、地铁）；5、 其他； 建筑面积 / 结构形式 / 总层次 地上层次 地下层次 / / / 使用性质 1、自用； 2、出售； 3、其他 （预） 开工日期 年 月 日 （预） 竣工日期 年 月 日 投资 金额 万元 预付安全 措施费 有无保证工程安全施工的具体措施 有无专项施工方案 建设单位： （公章） 项目负责人： 电 话： 施工单位： （公章） 项目经理： 项目经理资质证号： 电 话： 监理单位： （公章） 总 监： 总监资质证号： 电 话： 安全监督机构： （公章） 登记日期