重 庆 绕 城 高 速 公 路 南 段 施表 6 工 程 材 料 报 验 单 承 包 人： 合同段： 监理单位：西安方舟工程咨询有限责任公司 编 号： 致（试验监理工程师） ： 下列工程材料经自检试验符合技术规范要求， 报请验证，并准予进 场。 附件： 1、材料出厂质量保证书。 2、材料自检试验报告。 承包人： 日期： 材料名称 材料来源、产地 材料规格 用 途 本批材料数量 承 包 人 的 试 验 材料来源 取样地点、 日 期 试验日期、 操 作 人 试验结果 致承包人 ： 我证明上述材料的取样，试验是符合 / 不符和规程要求的，经抽检 复查试验的结果表明， 这些材料符合 / 不符和合同技术规范要求， 可以 / 不可以进场在指定工程部位上使用。 试验监理工程师： 日期： 总监理工程师： 日期：