见证取样送检委托书 湘质监统编 建设单位：湘潭市房产管理局 施 2002— 31 工程名称：湘潭德馨小区 3#楼工程 2012 年 12 月 14日 产品（含混凝土、砂浆试块及焊接件等）名称：水泥 试验项目：安定、强度 规格型号 P.C32.5 出厂批（炉、编）号 进场批量（吨、个、件） 60 有无出厂质量证明书 有 出厂质量等级 合格 出场日期 生产厂名 恒宇 供应商号 样品编号 代表部位（层次、轴线） 填充墙 样品重量 实样品单件数 一组 取样人签名 见证人签名 收样人签名 施工单位：湘潭市新景建筑工程有限公司 电话： 检测单位： 电话： 取样说明： 监理（建设）项目部（章） 年 月 日 注： 1、本委托书一式三份，监理（建设） 、施工、检测各一份； 2、施工单位应将本委托书 及其检测试验报告一并归档； 3、见证人签名处应加盖见证人单位章。 见证取样送检委托书 湘质监统编 建