见证取样送检委托书
湘质监统编
施 2002-31
工程名称:) 年 月 日
产品(含砼、砂浆试块及焊接件等)名称:砂 试验项目:
规格型号
出厂批(炉、编)号
进场批量(吨、个、
件)
有无出厂质量证明书
出厂质量等级
出厂日期
生产厂名
供应商名
样品编号
代表部位(层次、
轴线)
样品重量
样品单件数
取样人签名
见证人签名
收样人签名
施工单位: 电话: 检测单位: 电话:
取样说明:
监理(建设)项目部(章)
年 月 日
注: 1、本委托书一式三份,监理(建设) 、施工、检测个一份; 2、施工单位应将本委托书及其检测报告
一并归档; 3、见证人签名处应加盖见证人单位章; 4、《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录一。
《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录一。