见证取样送检人员授权委托书
工程名称 工程地址
建设单位 负责人
监理单位 负责人
施工单位 负责人
建
设
(
监
理
)
单
位
现委托下列人员为我单位上述工程见证取样送检的见证人员:
姓名: 本人签名: 上岗证号: 电话:
姓名: 本人签名: 上岗证号: 电话:
姓名: 本人签名: 上岗证号: 电话:
姓名: 本人签名: 上岗证号: 电话:
建设或监理单位(章):
负责人(签名):
日 期:
施
工
单
位
现委托下列人员为我单位上述工程见证取样送检的取样人员:
姓名: 本人签名: 上岗证号: 电话:
姓名: 本人签名: 上岗证号: 电话:
姓名: 本人签名: 上岗证号: 电话:
姓名: 本人签名: 上岗证号: 电话:
施工单位(章):
负责人(签名):
日 期:
说 明
本表一式四份,质量监督机构、检测单位、建设(监理)单位、施工单位各一
份。
柳州市工程质量检测有限责任公司材料见