设备基础模板分项工程质量验收记录表
MKJ304112-
单位工程名称: 部位: 工程量: m
主
控
项
目
检验项目 质量情况
验收
结论
1、模板的质量必须符合设计及作业规程。
2、组装的质量必须符合设计及作业规程。
一
般
项
目
检验项目
(设计值)
合格标准
(mm)
检查点检查(抽查)记录 合
格
率
测点
部位
1 2 3 4 5 6 7 8
1、中心位移 ≤20 现场
2、上平面标高( ) 0~20
3、截面尺寸(长、宽)
长( )宽( )
±20
长
宽
4、深度( ) 0~+50
最大值
最小值
施工
单位
检查
结论
项目专业技术负责人: (签字)
年 月 日
验收
结论
监理工程师(建设单位代表) : (签字)
年 月 日
注:表中的“检查点检查(抽查)记录”栏内应填测点检测的原始数据。