湘质监统编
施 2015-20
原材料、试块、试件见证取样送检委托书
工程名称:
京珠高速西辅道(滨河路 -西龙路)电力
埋管工程
抗震等级: 2016 年 1 月 19 日 编号: 001
产品 ( 含砼、砂浆试块及焊接件等 )名称:砼试块 试验项目: 常规试验
规格型号 150*150*150
出厂批 (炉、编 )号
进场批量
(吨、个、件 )
24m3
有无出厂质量证明书 有
出厂质量等级 C20
出厂日期 2015 年 12 月 22 日
生产厂名
供应商名 长沙中辉混凝土有限公司安沙分公司
样品编号
砼试样芯片编码
代表部位
(层次、轴线 )
K0+520~K3+640 工作井梁板
样品重量
样品单件数 一组
取样人签名
见证人签名
收样人签名
施工单位: 电话: 15173205011 检测单位:
长沙市鉴安工程质量检
测有限公司
电话:
0731-
8553190