委 托 单 位 委托书编号
工 程 名 称
取样见证人及
见证编号
建 设 单 位 取 样 人
取样地点
取样日期
委 托 人 联系电话
收 样 人 收样日期
样品名称
生产厂家
规格种类
样品数量
样品状态
样品编号
代表数量
工 程 部 位
检测及评定
依据
检 测 项 目
备 注
检 测 性 质
说明 :1. 委托方确认检测项目和检评依据,保证所提供样品和资料的真实性;见证人确认对有见证送检样品的代表性。
2. 本试验室保证检测的公正性,对检测数据负责,为委托方提供的样品及其有关资料保密。
3. 本委托书涂改无效,一式三份,一份为存档,一份上半联存根,下半联的样品信息表流转给试验人员,另一份为
托方作为取报告凭证。
样 品 信 息
□有见证取样送检 □监督抽检
□普通送检 □现场检测
朔州至准格尔新建铁