附件 1
备案编号:
省(区、市)跨省异地就医登记备案表
姓 名 性 别 险种
1.职工医保
2.城乡居民医保
3.城镇居民医保
4.新农合
人员类别
1.异地安置退休人员
2.异地长期居住人员
3.常驻异地工作人员
4.异地转诊人员
登记类别
1.新增
2.变更
社会保障号码
社会保障卡卡号
(可选)
参保地
家庭住址
异地联系地址
联系电话 1 联系电话 2
转往省
(市、区)
地区
(市、州)
县(区)
医疗机构
医疗机构名称 医疗机构级别
本人
(被委托人)
签名
填表日期
经办机构: 经办人: 经办日期: