附件 2
受理编号:
药品连锁门店远程审方申请审查审批表
申请企业名称: 法定代表人(签章):
申请门店: 门店负责人(签章):
填报日期: 年 月 日
受理部门:
受理日期: 年 月 日
申请试行远程审方连锁门店基本情况
门店名称
门店地址
经营范围
法定代表人 职务
执业资格
/技术职
称
企业负责人 职务
执业资格
/技术职
称
驻店药师 1 技术职称
驻店药师 2 技术职称
联系人 电话 邮政编码
连锁总部名
称
总部是否
取得远程
审方资格
总部远程审
方室面积
总部审方室
执业药师配
备数
总部已入
网门店数
门店远
程审方
设施设
备配备
情况
县
级
食
品
药
品
监
管
部
门
现
场
检
查
情
况
及
结
论
检查组人员签字:
年 月 日
设
区
市
食
品
药
品
监
督
管
理
部
门
审
核
审
批
意
见
审
查
意
见
经办人: 年 月 日
审
查
意
见