金融机构营业场所安全设施建设工程验收审批表
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场 所 名 称 地 址
保卫工作负责人 电 话
开 工 日 期 完工日期
风 险 等 级 防护级别
与 外 界 相 通 的
出入口门及锁具
二层(含二层)以下窗户
周 边 、 围 墙 防 护 柜台建筑材料
现 金 业 务 区 出
入口防尾随门
柜台宽度×高度 mm× mm
柜 台 上 方
透明防护板
宽 mm 高 mm 单块面积 ㎡
封顶高度 mm
收 银 槽 长 mm 宽 mm 高 mm
卫 生 间 设 置 自卫器材
自 动 照 明 设 备 消防器材
紧 急 报 警 装 置 110联网情况
是否附
带金库
库房结构
金库监控及报警设施
墙体结构
安装实
时数字
视频监
控设施
营 业场 所与 外界 相
通的出入口及门外
录像资料保留时间
现 金 业 务 区 非现金业务区
营 业场 所内 设置 的
自助机具
场所内人员活动
区监控情况