广西华安建设工程质量检测有限公司 受控号: HAWT-13
钢筋机械连接接头抗拉强度检验委托单
No:钢接 2015-
委
托
方
填
写
委托单位 工程地址
工程名称 组 数
工程部位
接头类型
□直螺纹连接 □滚轧直螺纹连接
□
□直螺纹连接 □滚轧直螺纹连接
□
接头等级
母材牌号、规格
母材生产厂家
母材炉、批号
焊工姓名及证号
样品数量(根)
代表批量(个)
样品处理 □退样 □不退样 □退样 □不退样
委托检验 □普通送检 □见证送检 □监督抽检 □委托抽检
检验项目 □抗拉强度 □残余变形
检验依据 □JGJ107-2010 □
报告份数 □ 一式 4 份 □ 其它要求:
备 注
取 样 人 取样证号 电话
我方确认检验项目和检验依据, 并保证对所提供的样品及资料的真实性负责, 提供一切必须的合作,
并支付所需的检验费用。
联系电话: 委托方代表 [签字 ]: 年 月 日
见