附表 1-1
建筑施工项目安全生产标准化月度自评表
编号: 时间 : 年 月
工程名称
安全监督备案
编号
开工日期 施工进度
施工许可证
编 号
建设单位 项目负责人
监理单位 项目总监
施工总承
包单位
项目负责人
专业承包
单位
项目负责人
项目负责人
项目负责人
项目负责人
依据《建筑施工安全检查标准》 (JGJ59)和企业相关标准检查结果
综合得分
检查时间 检查人员
发生生产
安全责任
事故情况
发生日期 事故类型 事故等级 死亡人数 重伤人数
直接经济
损失
企业安全
管理机构
对项目定
期检查及
整改情况
检查次数 整改单(份数) 整改落实情况
项目自评
结果
(公章)
项目负责人签字: 年 月 日
监理单位
审核意见
(公章)
总监理工程师签字: 年 月 日
建设单位
审核意见
(公章)
项目负责人签字: 年 月 日
注:附项目依据《建筑施工安全检查标准》