附表 1高大模板支架、高大作业平台支架整架验收记录表 类别：高大模板支架 高大作业平台支架 验收： 年 月 日 工程名称： 验收部位： 验收内容 实测值 实测项 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 平均值 方案值 立杆间距± 30mm 立杆垂直度± 30mm 水平杆步距± 20mm 每道纵向竖直剪刀撑间距 每道横向竖直剪刀撑间距 每道水平剪刀撑间距 危险区域加强措施 加密抱柱： 加密顶部水平剪刀撑： 辅助装置： 支撑面为地面的处理情况 支撑面为楼面的支撑情况 扫地杆缺失情况 扫地杆位置的水平剪刀撑 水平杆 缺失情况封顶杆缺失情况 封顶杆位置的水平剪刀撑 扣件螺栓拧紧情况 截面高度 1m及以上的梁的支撑情况 格构框架体 系设置情况禁止对接区内，水平杆的搭接情况 责任人 架子班长 签名： 意见： 合格（ ）；不合格（ ） 安全员 签名： 意见： 合格（ ）；不合格（ ） 质检员 签