WJJZ/QP-019C-01 委托单位 样品名称 生产单位 代表数量 见证单位 检验依据 检验类别 取样员 王三 工程名称 见证员 李四 工程部位 检验形式 委托人 王三 试验编号 样品流向 收样人 受理人 说明： 1、委托人对样品的状态，资料的完整性和检验依据等填写清楚，站经办人予以确认。 2、样品按站规定统一编号，样品编号与报告编号相同。 4、若留备份样，需在 “内容”栏中予以注明。 5、业务咨询电话： 5231369 检验项目以及备注说明： 威海市建筑工程质量检测站 产品（材料）检验委托书 平整无缺棱缺角样品状态 联系电话 1234567412 样品数量 检测一室 XX*XX*XX 20块 内 容 威海市 xxxxxx小区XX#楼 GB/T4100-2006 委托 年 月 日 3、当检验有分包项时，委托方应书面确认；当检验非标准产品时，委托方应书面确认检验 依据。 威海市 xxxx