隧洞回填灌浆单孔灌浆工序施工质量验收评定表 单位工程名称 孔（桩、槽）号及工 序名称 分部工程名称 施工单位 单元工程名称、 部 位 施工日期 年 月 日～ 年 月 日 项次 检验项目 质量要求 检查（测）记录 合格 数 合格 率 主 控 项 目 1 灌浆压力 符合设计要求 2 浆液水灰比 符合设计要求 3 结束标准 符合规范要求 4 施工记录 齐全、准确、清 晰 一 般 项 目 1 特殊情况处理 处理后不影响 质量 2 变形观测 符合设计要求 3 封孔 符合设计要求 施工 单位 自评 意见 主控项目检验点 100%合格，一般项目逐项检验点的合格率不低于＿＿ %，且不 合格点不集中分布。 工序质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日 监理 单位 复核 评定 意见 经复核，主控项目检验点 100%合格，一般项目逐项检验点的合格率不低于＿ ＿%，且不合格点不集中分布。 工序质量等级评定