青阳县城市居民大病医疗受助申请表
年 月 日
户 主
姓 名
年龄 性 别
身份证
号 码
家 庭
住 址
家 庭
人 口
家庭年
收 入
患 者
姓 名
年龄 性 别
身份证
号 码
患何种
疾 病
就医医
院名称
医疗费
用总额
家 庭
类 型
1、城市低保对象 2、城市困难家庭
家庭成
员姓名
与户主
关 系
年龄 性别 工作单位或职业 年 收 入
社区
居委
会意
见
年 月 日
(公 章)
乡镇
人民
政府
意见
年 月 日
(公 章)
县大
病医
疗救
助领
导小
组办
公室
意见
年 月 日
(公 章)
县大
病医
疗救
助领
导小
组意
见 年 月 日
(公 章)