非煤矿矿山建设项目安全设施竣工验收申请表 建 设 项 目 名 称 建 设 单 位 名 称 建 设 单 位 联 系 人 联 系方 式 安 全 预 评 价 单 位 评价单位资质证书编号 预 评 价 报 告 备 案单 位 建 设 项 目 设 计 单 位 设计单位资质证书编号 建 设 项 目 施 工 单 位 验 收 评 价 单 位 评价单位资质证书编号 预 评 价 报 告 备 案 号 建 设 项 目 生 产 能 力 建 设 项 目 总 投 资 其中： 安全设施投资 建设项目安全设施试运行状况： 验收评价意见的落实情况： 建设单位： （盖章） 2007年 6月 20日 非煤矿矿山建设项目安全设施竣工验收 审批表 申 请 单 位： 建设项目名称： 经 办 人： 联系电话： 申请日期： 年 月 日 福建省安全生产监督管理局制样 非煤矿矿山建设项目基本情况表 建设项目名称 地 址 邮政编码 法人代表 项目