顺德区建筑施工重要设备设施使用登记申请表 最近一次使用登记牌编号： 设备设施名称 物料提升机 产品型号 SSD100 符合安装条件的工地是否已按 方案安装视频设备并上传信号 是 □ 否 □ 监督组核查视频设备 出具意见 满足 □ 不满足 □ 安装告知受理号 检验报告编号 SWT201100377 设备初次登记编号 粤 ED-W02174 设备自编号 01 产品出厂号 S10218 安装类别 新机安装 □ 旧机移装 □ 起重力矩 最大幅（跨）度 30 额定载重量 1000kg 检验（提升）高度 21 工程名称 邝华标车间二 (二期 ) 工程地址 龙江镇苏溪居委会 安装部位 最近一次安装告知日 期 2011年 9 月 8 日 施工总承包单位（公章） 佛山市顺德区佳和建筑工程有限公司 安装单位（公章） 鹤山市建筑机械厂有限公司 产权单位（公章） 佛山市顺德区佳和建筑工程有限公