申请部门单位 申请人 作业区域位置
高空作业申请表
登高工作内容(项目名称)
不登高是否可以完成此工作?
登高人员姓名:
登高现场负责人:姓名 ▁▁▁▁▁
监理工程师签名:
签名:
登高已经进行工作安全分析(有安全计划书)? 是 □ 没有 □
登高人员经过防坠落防护培训? 经过培训 □ 没有经过培训 □
天气预报没有大风及其它恶劣天气:
作业区可能涉坠落危险
采取的预防措施
是否与登高人员沟通过
坠落预防系统和 PPE检查并完好? 完好 □ 不完好 □
登高许可证有效日期 年 月 日 时 分起至 年 月 日 时 分止
外包工安全责任人 /代表签名: 日期: 年 月 日
项目工程师 /安全员签名: 日期: 年 月 日
1. 只有在完成此表所有工作内容后才能开工
2. 此申请表由申请部门妥善保管