1 临时用电安全作业证 申请单位： 申请时间： 作业单位 施工单位 作业地点 作业人员 作业内容 有 效 期 限 从 年 月 日时始至 年 月 日时止 许可证延期 本许可证是否可以延期 □是 □否，如果是，最多延期次数： 次 本许可证最长可延期至： 年 月 日 时 申请人： 监护人： 批准 作业负责人签字 日期： 年 月 日 批准人签字 日期： 年 月 日 本人已阅读并清楚安全许可证所要求的安全措施 （背 面），并且并负责在作业过程中予以落实。 监护人： 日期： 年 月 日 关闭 作业结束，已经确认现场无任何危害， 许可证关闭。 作业单位负责人： 日期： 年 月 日 批准人 日期： 年 月 日 取消 因以下原因，此许可证取消： 取消人： 日期： 年 月 日 2 临时用电作业安全措施 序 号 安 全 措 施 打√ 1 作业人员劳动防护用品的配戴 2 电工持证上岗 ,作业中执行安全用电操作