1 / 4 临泉县房屋建筑和市政基础设施工程安全措施监督备案申请表 工程名称： 建设单位： 临 泉 县住 房 和 城 乡 建 设 局 年 月 日 2 / 4 临泉县房屋建筑和市政基础设施工程安全措施监督备案申请表 工程名称 监督编号 工程地点 工程造价 建筑面积 结构 /层数 基础类型 计划开工 日期 计划竣工 日期 建 设 单位 单位名称 项目负责人 电话 监 理 单位 单位名称 项目总监 电话 施 工 单位 单位名称 项目经理 电话 分 包 单位 单位名称 项目负责人 联系电话 分 包 单位 单位名称 项目负责人 联系电话 序号 备案内容 审核内容 是否符合 1 安全生产 许可证 建筑施工总、分包企业安全生产许可证（原件、复印件） 。 3 / 4 2 施工合同 施工合同（原件、复印件） 。 3 项目经理 项目经理姓名： ； B 类人员安全考核合格证（原件、复印件） 。 4 专职安