金属非金属矿山安全生产标准化企业申请表 矿山企业情况 名 称 联 系 电 话 联 系 人 从 业 人 数 人（所有参加矿山企业生产和管理的人员） 生 产 规 模 产量 吨 /年 产值 万元 /年 专职安管机构 名称： 负责人： 专职安管人员 数量 人 其中：高中以上 人，高级职称 人，平均工作时间 年。 矿山开采方式 □露天开采 □地下开采 □联合开采 尾 矿 库 等 别 □二等以上 □三等 □四等及四等以下 矿山企业上级法人单位情况 名 称 联 系 电 话 联 系 人 矿山企业自评情况 自评机构主要负责人 自评机 构主要 成员 标 准 化 创 建 时 间 年 月 日 企业自 评起止 时间 年 月 日至 年 月 日 自 评 结 果 地下 开 采 系 统 等级：□一级 □二级 □三级 □四级 □五级 露天 开 采 系 统 等级：□一级 □二级 □三级 □四级 □五级 尾 矿 库 等级：□一级