隐蔽 /分项工程质量报验单
工程名称:湄洲湾东吴港区罗屿作业区港口物流园区工程 编号: LYWLY-LYHTKSTS-006
主送单位 福建省交通建设工程监理咨询公司湄洲湾东吴港区罗屿作业区工程监理部
按合同文件和规范要求,已完成 C-1 区 回填开山土石 隐蔽 /分项工程,并经自检,
质量等级为 合格 ,现报请查验。
附: 1、回填开山土石隐蔽验收记录
2 、回填开山土石检验批质量检验记录表
3 、回填开山土石平面位置示意图
4、回填标高实测偏差值
技术负责人 日 期 年 月 日 施工单位 章
监理查验意见:
经检查质量等级为:
1、 合格
2、 不合格
监理工程师 日 期 年 月 日 监理 章
本表一式三份,由施工单位填报监理审批后,业主、监理、施工单位各存一份。