广州地区建筑施工起重机械安装告知申报表
(本表适用于塔式起重机、施工升降机、门式起重机,每机一表)
工程项目安全监督登记号: 告知受理号 (受理单位填写) :
安全监督机构:
工程
名称
工程
地址
起
重
机
械
概
况
名
称
工 地
自编号
设备在工地
的安装位置
型
号
起
重
能
力
塔机 kN·m 起升高度 m
幅
度 m
跨
度 m
其他
设备 kN 安装类别
□ 新机安装
□ 旧机移装
制造单位 生产许可证号
出厂编号 出 厂 日 期
安
装
单
位
资
格
及
有
关
人
员
情
况
单位名称
(公章)
安
装
现
场
特
种
作
业
人
员
姓名 职务或工种 资格证号
施工资质
证 号
安全生产
许可证号
安装工程
合 同 号
计划安装
日 期
姓 名
联系电话
(手机、固话)
企 业
负 责 人
安装工程
负 责 人
产 权 单 位 确 认 使 用 单 位 确 认