建筑施工企业“三类人员”安全生产考核合格证书 延期申请表 企 业 名 称 申请人姓名 身份证件号 申 请 时间 年 月 日 中华人民共和国建设部编制 填 写 说 明 1．本申请表所有内容必须由申请人及所在单位如实填写，内容 要具体，申请表封面应有申请人签名，所在单位签署意见并盖企业 公章。 2．除封面部分“申请人姓名 ”一栏由申请人用蓝色或黑色钢笔或 签字笔签名，其余 用计算机打印 。 3．“基本情况 ”部分，“专业”、“学历” 栏中应填写符合考核条件 的专业、学历，未获学位的，不应自行填写学位； “执业资格 ”应由 项目负责人填写取得建筑施工企业项目经理资质证书或建造师执业 资格证书情况。 4．“工作简历 ”、“安全生产业绩 ”应按时间顺序分别填写， “工作简 历”一项最多填 5 项；“安全生产业绩 ”栏的“受处罚情况”填写因事故受 处罚的情况。 5．“证书使用情况 ”填写证书被注销、变