申请编号： 受理编号： 申请时间： 受理时间： 建筑施工企业安全生产许可证 延期申请表 企 业 名 称：（盖章） 企业法定代表人：（签名） 填 报 日 期： XXX 建 设 厅 制 企业法定代表人声明 本人 XXX （法定代表人姓名） XXX （身份证号码）郑重声明： 本企业此次填写的《贵州省建筑施工企业安全生产许可证申请表》 及所附材料的全部数 据、内容是真实有效的， 无任何隐瞒和欺骗行为。 此次贵州省建筑施工企业安全生产许 可申请中，如有隐瞒、欺骗行为或者其他违法行为， 本企业和本人愿意接受建设行政主 管部门或其他有关部门依法给予的处罚。 企业法定代表人：（签名） 企 业：（盖章） 企业基本情况 表一 企业名称 经济性质 主管部门 成立时间 资质等级 批准部门 联系电话 联系人 邮政编码 资质等级 及范围 主项资质 等级及范围 增项资质 等级及范围 法定代表 人情况 姓名 年龄 文化程